Какие нарушения обнаружила НСЗУ
Автоматический мониторинг предусматривает проверку медицинских записей на полноту и достоверность, сверку данных с другими реестрами, а также проверку соответствия условий закупок и т.п.
Такие проверки НСЗУ осуществляет на постоянной основе по разным направлениям.
По словам Василия Пивеня, автоматический мониторинг для НСЗУ — одна из ключевых функций, направленная на обеспечение прозрачности, отчетности и эффективного использования бюджетных средств в рамках Программы медицинских гарантий.
Недавний анализ данных по некоторым типам хирургических вмешательств на коже, проводимых амбулаторно, показал, что ряд медицинских учреждений вносили в ЭСЗ недостоверные данные. В частности, кодировали амбулаторные услуги как услуги стационара.
Это делалось с целью получения большего тарифа за предоставление медицинской услуги, что соответственно увеличивало размер оплаты.
Кроме того, медицинские учреждения вносили в ЭСЗ данные о фиктивных или недоказательных интервенциях в случаях легкой степени тяжести, при этом не предоставляя обоснование целесообразности сложных дорогостоящих хирургических вмешательств.
Были проанализированы данные о предоставлении услуг по операциям на коже в 647 медицинских учреждениях. В 635 из них выявлены нарушения, при этом 106 тыс. медицинских записей имели признаки недостоверной информации.
«Выявлено злоупотребление отдельными учреждениями относительно необоснованного использования дорогостоящих вмешательств. Например, операция по удалению родинки или ногтя кодировалась как сложное хирургическое вмешательство, при этом не использовалась анестезия, а необходимость в госпитализации отсутствовала, потому что у пациента не было хронических заболеваний или дополнительных осложнений. То есть такие действия можно классифицировать как мошеннические с целью получения дополнительных средств от НСЗУ», — отметил Василий Пивень.
Всем учреждениям, в которых были выявлены нарушения, Национальная служба здоровья Украины направила официальные сообщения с описанием каждого нарушения.
Ориентировочные суммы перерасчетов за январь-июль 2025 года составляют 742 млн грн, а также 350 млн грн — это перерасчеты глобального бюджета на второе полугодие.
Как такие ситуации влияют на доступность медицинской помощи для пациентов
Начальник аналитического управления НСЗУ подчеркивает, что финансовые аспекты таких ситуаций не влияют на пациентов.
Нарушение заключалось в том, что медицинское учреждение недостоверно кодировало диагнозы и интервенции для искусственного повышения стоимости лечения. Однако стоимость лечения возмещает не пациент, а НСЗУ, и пациенты, вероятнее всего, не осознают, что вмешательства были закодированы неверно.
«С другой стороны, медицинские записи — это электронная документация, которая сохраняется в карте пациента навсегда. Если указанные вмешательства пациенту не проводились, это может вызвать проблемы из-за фиксации вмешательств, которые не осуществлялись», — добавил специалист.
По словам эксперта, бюджетные средства, которые НСЗУ возвращает в рамках перерасчетов, будут перераспределены между другими учреждениями, что позволит оплатить услуги, предоставленные корректно и без нарушений.
«В условиях ограниченного бюджета, если не осуществлять контроль, мы придем к ситуации, когда учреждения, занимающиеся злоупотреблениями, будут забирать большую часть бюджета. НСЗУ работает в рамках утвержденного бюджета и не может оплатить услуги на сумму, превышающую этот бюджет», — отметил Пивень.
Таким образом, по словам специалиста, отсутствие выявления нарушителей может негативно сказаться на системе и пациентах.
«Учреждениям, которые предоставляют услуги корректно, может не хватать средств», — заключил Пивень.
Могут ли пациенты проверить достоверность своих данных в ЭСЗ?
Отвечая на вопрос о возможности для пациентов самостоятельно проверить правильность внесенных в ЭСЗ данных об их заболеваниях и вмешательствах, Василий Пивень отметил, что такой возможности пока нет, однако уже в этом году заработает кабинет пациента, где пользователи смогут видеть свои медицинские записи.
«Со следующего года пациенты получат доступ к перечню услуг, возмещаемых государством, а также информации о тарифах за услуги», — добавил специалист.
В настоящее время пациенты могут обратиться с соответствующим запросом в НСЗУ.
Какая ответственность предусмотрена для медучреждений-нарушителей
«За любые нарушения НСЗУ немедленно осуществляет перерасчет, если это происходит в рамках действующего договора. Если срок действия договора истек, но были выявлены нарушения, выставляется претензия заведению, и либо в добровольном, либо в судебном порядке средства будут возвращены«, — отметил Пивень.
Эксперт добавил, что в договоре предусмотрены различные санкции, зависящие от характера нарушения. Некоторые санкции прописаны непосредственно в договоре.
«Все учреждения получили уведомления о нарушениях, и мы ожидаем от них объяснений. Некоторые утверждают, что это технические ошибки, и они в процессе исправления. В отдельных случаях, если нарушения носят системный и массовый характер, НСЗУ может передать информацию в правоохранительные органы для дальнейшей оценки действий таких учреждений«, — отметил он.
По его словам, ошибки случаются, и если это несколько случаев на тысячу, то, вероятнее всего, мошенничества не было, а это действительно ошибка.
«Ответственность включает возврат средств и штрафные санкции, а также возможность передачи информации о нарушениях правоохранительным органам. Мы делаем это периодически», — добавил чиновник.
Планируется ли обнародовать перечень медучреждений, в которых выявили нарушения?
После завершения перерасчетов и анализа возражений, Национальная служба здоровья Украины планирует опубликовать сводный отчет по автоматическому мониторингу.
«НСЗУ — открытая организация, и у нас доступно много аналитической отчетности. После обработки объяснений и завершения перерасчетов, мы планируем опубликовать сводный отчет по автоматическому мониторингу, в котором будут указаны учреждения и суммы перерасчетов. В настоящее время суммы являются ориентировочными. Эта информация будет опубликована после завершения перерасчетов», — заключил Василий Пивень.
